Examens expliqués

L'interrogatoire et l'examen physique constituent la première étape du diagnostic. Si le médecin suspecte une thrombose veineuse, il peut prescrire d'autres examens pour appuyer ses soupçons. En premier lieu, il s'oriente souvent vers l'écho-Doppler, examen simple, indolore, rapide, dénué de dangers et extrêmement fiable.

L'écho-Doppler veineux

Qu'est-ce que l'écho-Doppler veineux ?
L'appareil utilisé pour réaliser cet examen est l'écho-Doppler pulsé, qui réunit deux utilisations différentes des ultrasons. L'échographie permet de visualiser les parois des veines et de visualiser le caillot de sang au sein de la veine tandis que le Doppler étudie la vitesse des flux sanguins au sein des veines.

Parois des veines : en exerçant une pression modérée avec la sonde d'échographie, le médecin peut évaluer la compressibilité d'une veine. Une veine saine peut facilement être comprimée. En revanche, la présence d'un caillot dans une veine rend la compression plus difficile.

Caillot de sang : dans la plupart des cas, l'écho-Doppler veineux permet de visualiser la présence d'un caillot de sang. S'il y a effectivement un caillot dans les veines, le médecin prend différentes mesures comme le diamètre du caillot, et ce dans le but de pouvoir suivre l'évolution de la thrombose et de vérifier l'efficacité du traitement.

Flux sanguins : en déterminant la vitesse des flux sanguins, le médecin peut évaluer les conséquences du caillot sur la circulation sanguine dans les veines.

Comment se déroule l'examen ?
Vous êtes allongé sur le dos et parfois assis sur une table d'examen. Le médecin applique un gel aqueux sur la partie de votre corps qu'il va étudier, ce qui permet la transmission des ultrasons. Ensuite, il pose la sonde d'échographie sur cette même partie et la déplace de haut en bas sur toute la hauteur du membre étudié, tout en effectuant des gestes de compression/décompression. Il peut simultanément observer le trajet des veines et le flux sanguin sur un écran et les images sont enregistrées. La durée de l'examen varie entre 15 et 30 minutes.

Le dosage des D-dimères

Dans le cas de suspicion d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire, et afin d'écarter cette probabilité, le médecin peut décider (11) d'effectuer une prise de sang pour déterminer les taux de D-dimères dans le sang. Les D-dimères sont les produits de dégradation de la fibrine.
Des taux normaux de ces D-dimères signifient qu'il y a une très faible probabilité que le patient ait une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. Ce dosage n'est pas utilisé pour poser le diagnostic mais pour écarter une thrombose veineuse profonde ou une embolie. On dit que ce dosage a une valeur prédictive négative. (11)

Mais la spécificité de ce dosage est faible car on retrouve des taux élevés de D-Dimères dans d'autres situations (grossesse, cancer) et notamment chez le sujet âgé. Des taux élevés n'indiquent donc pas nécessairement la présence d'une thrombose. (11)
Un résultat positif impose donc la réalisation d'un écho-Doppler veineux ou d'une phlébographie.

Le scanner spiralé (15)

Le scanner spiralé est utilisé en routine pour le diagnostic d'embolie pulmonaire.
Il permet d'acquérir des images de manière continue pendant que le patient est déplacé dans l'anneau du scanner et peut ainsi réaliser une étude volumétrique du thorax.

Le patient se verra injecter un produit dit de contraste avant l'examen ce qui permettra de visualiser les vaisseaux pulmonaires.
Pendant la durée totale de l'examen, le patient doit rester en apnée et éviter tout mouvement car cela pourrait entrainer des erreurs dans l'acquisition des images.

Ce scanner spiralé permet de détecter des éventuels caillots de sang et leur extension avec une très grande sensibilité et spécificité. Il permet également de repérer des signes indirects d'embolie pulmonaire comme des irrégularités des parois artérielles, des sténoses...
Enfin, cette technique associée aux progrès de l'informatique, permet de reconstruire des images tridimensionnelles des vaisseaux pulmonaires.

La phlébographie

Si l'écho-Doppler n'a pas été concluant, le médecin peut décider de pratiquer une phlébographie. Cet examen permet de déterminer avec précision la présence éventuelle d'un caillot de sang, visualisé grâce à l'injection intraveineuse d'un produit de contraste. L'examen dure entre 30 et 60 minutes. Cet examen est toutefois le moins pratiqué aujourd'hui.

Sources :
11. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. ESC Guidelines. European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315. Voir Pp 2278-2284
15. Soyer P et al. Spiral CT angiography of the lung: major applications. Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 9, Number 3, 186-91, Mars 1997, Mini-revues.